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企业补充医疗保险模式探讨

减小字体 增大字体 作者:娄辉    来源:www.bob123.com  发布时间:最新发布
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摘 要:在国内,企业补充医疗保险运作形式多样,归纳起来可以概括为保障型企业补充医疗保险、第三方管理型企业补充医疗保险和企业自主管理型补充医疗保险三种,本文对这三种企业补充医疗保险模式分别做了分析和探讨,总结出每种保险模式所适合的企业环境,为不同情况的企业选择补充医疗保险模式提供参考。企业根据实际情况,科学地选择适合企业的运作模式,对保障职工的医疗福利水平以及企业补充医疗保险的良好发展起到积极的作用。

关键词:企业;补充医疗保险;模式;探讨

中图分类号:F240 文献标识码:A 文章编号:1008-4428(2010)12-85 -02

一、企业补充医疗保险的概念及作用

1、企业补充医疗保险概念

企业补充医疗保险一般被定义为:在国家有关法规指导下,各种类型企业根据自身的经营、经济状况,建立的旨在为其职工提供一定程度和范围的医疗保障的计划。它既体现了单位福利的合理配置,又兼顾了个人的不同需求,是国家医疗保障体系的重要组成部分。

企业补充医疗保险是收入的再分配,企业补充医疗保险支付的比例越高,个人自付的就越少,收入的减少就越少,相对报酬就增加。

企业补充医疗保险的特征有:

①福利性:建立企业补充医疗保险是对基本医疗保险的补充,是企业福利的延续。

②自办性:企业补充医疗保险筹资、支付和管理具有相对的独立性。

③非营利性:企业补充医疗保险的目标和福利性决定了其具有非营利性的特征。

④一定的强制性和自愿性:企业有责任和义务为职工提供补充医疗保险,职工参加补充医疗保险要坚持自愿的原则。

⑤统筹级次性:为了提高企业补充医疗保险基金的抗风险能力,企业补充医疗保险筹资应在较高的层次上进行。

2、企业补充医疗保险的作用

企业补充医疗保险的产生和发展,源于特殊的需要和满足这一需要所赖以实现的承受能力及保险方式。相对于基本医疗保险而言,企业补充医疗保险是基本医疗保险的必要补充和保障的衔接,是职工医疗保障的第二道防线。相对于整个医疗保障体系建设而言,企业补充医疗保险是整个医疗保障体系的重要构成,是与基本医疗保险具有不同功能的另一种保障方式。从劳动经济学角度来说,企业补充医疗保险是连接企业和职工长期经济关系的桥梁之一,以此调动职工的生产积极性,进而促进劳动生产率的提高。通过企业补充医疗保险,可以转移部分由国家包揽下来的职工医疗保险责任,解决医疗保险制度改革的难点,最终减轻国家的负担。

企业补充医疗保险按照企业经济发展水平确定保障水平,依据保险的原理和方法解决医疗费用的筹集和支付。企业补充医疗保险本质上是一种社会再分配形式,在一定程度上解决社会分配差别过大的问题。

二、国外企业补充医疗保险模式分析

发达国家的企业补充医疗保险模式因基本医疗的不同而形式各异,大部分国家的企业补充医疗保险政府不干预,由商业保险公司承办。如美国、英国、德国、法国、新加坡、日本等。德国的基本医疗体制具有法制健全、体制完备的特点,该国规定所有人员均参加法定医疗保险,只有企业自雇人员和月收入超过5800马克以上的人员才可以自由选择参加法定医疗保险还是商业医疗保险。如果企业给雇员买了商业医疗保险,就不能参加法定社会医疗保险,二者选其一。因此只有少数经济效益非常好的企业为雇员买商业医疗保险,大部分参加法定社会医疗保险。英国的国家医疗保障制度覆盖了所有国民,有总人口12%的高收入人群,由雇主购买了商业医疗保险,以得到更好的医疗保健服务。法国是在基本医疗保险外,建立了各种形式的互助医疗保险,企业可自由选择。美国是政府没有实行基本医疗保险制度,医疗保障都是企业给职工以及家属购买商业保险,因此美国企业的医疗负担较重。日本的基本医疗保险中职员保险的待遇比较高,补充医疗保险也形式多样、内容广泛,各种群体都可以“互助组合”建立基金,成立保险公司,企业为雇员交保险费,获得更高的医疗保障,企业职员医疗福利保障水平非常高。

三、国内企业补充医疗保险模式分析

我国医疗保险业起步较晚,商业补充医疗保险发展很缓慢,政府仅对企业建立补充医疗保险的条件、资金筹集和管理等问题做出了规定,相关的配套制度和措施还不够健全,存在性质不明确,保险不规范、运行模式不统一、保障水平过高或者过低等诸多问题。作者根据各个企业自身在不断探索中采用的企业补充医疗保险模式进行归纳总结,总体来看基本分成保障型、第三方管理型和企业自主管理型三种保险模式。

1、保障型企业补充医疗保险

保障型企业补充医疗保险是指商业补充医疗保险。企业为职工购买医疗保险,保险公司承担保险责任,一般执行基本医疗保险支付范围,按照理赔条款赔付的保险方式。保险公司根据大数法则,通过对基础数据的分析制定理赔条款和保险费率。通过加强风险管理,对承保和理赔环节的严格控制,获得经营效益。为了尽可能减少医疗道德风险,保险公司从承保方案设计上控制风险,对客户也有选择。如果企业自身年龄结构较轻,工资总额较低可选择保障型医疗保险,职工发生理赔条款范围内的费用时到保险公司自行理赔,企业只需负担保险费。

大部分保障型企业补充医疗保险只对在职职工承保,退休职工不能参保。主要原因是退休职工医疗风险比较大。对于逐渐老龄化企业想所有职工均有医疗保障的企业来说无法参加保障型医疗保险。扬子——巴斯夫有限责任公司从公司成立到2008年均参加商业保险,2009年有职工退休,该职工就不能享受商业保险,给职工和企业带来很多后顾之忧,还要重新考虑退休职工医疗保障的问题。

启动保障型企业补充医疗保险模式最早的是北京市,2001年致2005年之间由于参保职工不懂政策,医疗消费未真实显现,保险公司大幅赢利,但是保险公司没有正确评估出赢利原因。又由于各大保险公司在争相抢占企业补充医疗保险的蛋糕的过程中,对社保因素、医院因素、参保企业因素以及被保险人因素估计不足,以降低保费等条件争取保单,结果2006~2007年参保职工由于对保险政策熟悉了,开始逆向选择治疗,医疗消费大幅增加,保险公司大面积亏损,2008年开始出现拒保现象。保险公司、企业和企业职工均付出巨大代价。做得相对较好的太平洋人寿厦门公司,自1997年7月至今,厦门市补充医疗保险方案相对合理,参保职工超过50万人,占全市在职职工的91%,累计保费收入1.5亿元,赔款支出1.38亿元,较好地解决了职工的补充医疗保障问题。

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2008年初,颇有影响的东风汽车有限公司为员工花费3000万为4万员工,1万供养直系亲属、1.5万独生子女购买了超过100亿元的医疗加意外保障。但是作为大型参加保障型医疗保险,现在的费率厘定和保障程度还没有科学的标准,供需尚未找到平衡点,要么保险公司盈利过高,要么大幅亏损,需要长期科学的测算才能做好大型企业的补充医疗保险方案。

2、第三方管理型企业补充医疗保险

所谓“第三方管理型”是相对于投保方和保险方而言的。保险公司作为第三方管理者身份出现,负责对企业医疗保障方案提供理赔管理、技术支持等一系列服务项目。保险公司利用自身的医疗保险专业化管理的经验,向大型企业集团或行业组织提供理赔和医疗控制服务等方面的专业化管理及咨询服务,保险公司根据所提供的服务收取一定比例的管理费。企业通过保险公司的专业化的医疗管理和理赔管理能控制虚假的医疗费用,在不降低员工医疗保障水平的基础上,控制医疗费用的总体规模。企业通过与保险公司的合作,从繁琐的医疗报销中解脱出来,减少在医疗费用报销中的内部矛盾。

我国医疗体系、商业健康保险本身起步就晚,健康保险的第三方管理更是新兴事物。各大保险公司充分借

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