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试论我国医疗责任保障责任触发机制的完善

减小字体 增大字体 作者:徐春红 谭中明    来源:www.bob123.com  发布时间:最新发布
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 责任触发是指保险责任在时间上的确定,医疗责任保险的责任触发机制是指一类保险条款的设计,它定义了保险人在何种时间情况下可以为被保险人(医方)提供医疗责任风险保障,该机制对保险人的风险承担以及被保险人的保险保障会产生很大的影响。我国医疗责任保险现行的责任触发机制不利于医方,制约了其投保的积极性。进一步完善医疗责任保险的责任触发机制,以更好地保护医方的合法索赔权益,从而推动医疗责任保险在我国健康发展已势在必行。

  一、医疗责任保险的两种责任触发机制

  (一)期内发生制

  期内发生制(Occurrence Coverage)是保险人对保险期限内发生的保险责任事故负责,而不考虑何时索赔以及索赔时是否投保,又叫“以事故发生为基础”(图1)。医疗风险潜伏期长,不限定索赔提出的时间,有利于被保险人,却给保险人留下了一个向后延伸的索赔长尾。保险人在某保单下的赔偿责任在很长时间内都难以确定,损失和未决赔款预测困难,故而无法准确厘定费率,索赔拖得太久还会给医疗损害事故原因的认定、责任的划分以及纠纷的处理增加难度,而且因为通货膨胀、法律变革等因素,赔款金额会大大超过事故发生当时的水平,不利于保险经营的稳定。为了控制风险,往往明确一个后延日期,保险人仅对保险期限内发生的保险责任事故导致的、并在该保险期限内或后延日期内提出的索赔负赔偿责任。

  (二)期内索赔制

  期内索赔制(Claim-made Coverage)是保险人对保险期限内受害人向被保险人提出的有效索赔负责,而不考虑导致该索赔的事故何时发生以及发生时是否投保,又叫“以索赔提出为基础”(图2)。保险人在某保单下的赔偿责任随着保单的期满而结束,过了保险期限提出的索赔,保险人不予赔偿。保险人摆脱了索赔长尾,有利于其迅速了解全部索赔情况,进而准确厘定费率并根据实际情况的变化如通货膨胀、法律变革等而快速调整,但对被保险人的风险转移不利。不限定事故发生的时间,期内索赔制实际上存在一个向前延伸的事故长尾,本保险期限内保险公司还是要为被保险人投保前很多年发生的医疗损害事故承担赔偿责任,事故隔得太久同样不利于纠纷的处理。为了排除太久以前的积案,通常规定一个追溯期,保险人仅对保险期限内或追溯期内发生的保险责任事故导致的、并在保险期限内提出的索赔负赔偿责任。

  可见,两种责任触发机制各有特点,非连续投保时二者的差异性表现得最为突出。从国外的情况看,早期的医疗责任保险一直采用无后延截止日的期内发生制,长尾巴赔偿责任和通货膨胀导致了20世纪70年代中期美国第一次医疗责任保险危机的爆发,一些保险公司为了控制未来赔偿风险,开始转用期内索赔制。目前,许多国家医疗责任保险业务的经营中,期内发生制保单与期内索赔制保单是共同存在的,前者占少数,后者要占多数。我国保险人应当根据各种医疗业务的特点和被保险人的需要并从有利于保险人稳定经营的角度去合理选用和科学设计医疗责任保险的责任触发机制。

  二、我国医疗责任保险现行的责任触发机制及其缺陷

  (一)我国医疗责任保险现行的责任触发机制

  医疗责任保险的索赔涉及两个层次:一是受害患者向医方索赔;二是医方向保险人索赔。第一层次索赔的时效《民法通则》有明确规定:诉讼时效分为普通诉讼时效、特殊诉讼时效和最长诉讼时效,患者以违约为诉因要求医方承担违约责任时适用二年的普通诉讼时效期间,患者以侵权为诉因要求医方承担侵权责任时适用一年的特殊诉讼时效期间,从知道或者应当知道权利被侵害之日起计算,但是从权利被侵害之日起超过二十年的,人民法院不予保护。第二层次索赔是建立在第一层次索赔的基础之上的,即受害患者对医方索赔依法成立时,在何种时间状况下保险人需要替医方承担赔偿责任,还要看《保险法》和保险合同的规定。我国医疗责任保险现行的责任触发机制是期内索赔制,责任触发必须满足三个条件:

  一是导致索赔的医疗行为必须发生在保险期限内或追溯期内。追溯期是保险人和被保险人事先约定并在保单中载明的,在保单起保日之前并与保险期限相连续的一段时期。被保险人在追溯期内发生医疗损害事故依法应承担经济赔偿责任的,保险人也负保险责任,但这种医疗损害如果是在追溯期之前发生的,保险人不负责赔偿。

  二是患方在保险期限内向被保险人首次提出索赔。患方必须在保险期限内提出索赔且该索赔是患方的首次索赔,对于起保日之前患方已经向医方提出索赔的,保险人不予负责。首次索赔可以界定前后不同保险人以及同一保险人前后不同保单的保险赔偿责任,对于防范医方多头索赔、转嫁已经发生的损失和选择较大责任限额保单索赔等的道德风险十分重要。

  三是医方自知道或者应当知道保险事故发生之日起二年内向保险人提出索赔。《保险法》第二十六条规定,人寿保险以外的其他保险的被保险人或者收益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日计算。另外,各保险公司一般都规定医方在得知发生事故、获悉可能引起诉讼或接到相关法律诉讼通知时,应立即告知保险人,具体的时间要求由保单规定,逾期保险人也有权拒赔。

  (二)我国医疗责任保险责任触发机制的缺陷

  1.追溯期设置不合理

  一是追溯期太短。我国现行的医疗责任保险产品一般规定首次投保、中断投保后重新投保业务的追溯期为零年,以排除被保险人已知索赔后的投保业务。在同一家保险公司连续投保的情况下可以设定追溯期,一般只有1年。医疗风险潜伏期长,医疗损害往往在发生几年、十几年甚至几十年后才能被发现,而医方最长可能要为20年前发生的医疗损害承担赔偿责任,追溯期太短而无法触发保险责任,造成医方连续投保,对患方依法赔偿后却不能从保险公司处得到补偿,显然对医方不公平,从而挫伤其投保的积极性。

  二是更换保险公司继续投保的追溯期设置不合理。更换保险公司后继续投保业务的追溯期为零年,这一规定对责任触发的影响可举例说明。假定某医生于2006年度在A保险公司首次投保了医疗责任保险,2007年度在A保险公司续保了该保险,续保保单的追溯日为2006年1月1日,2008年改为在B保险公司投保,根据更换保险公司投保追溯期为零年的规定,保单追溯日约定为2008年1月1日,假定医疗过错时点是在2007年的某日,但受害患者和医生当时均未发觉,继而在2008年的某日受害患者由于此医疗过错而提出索赔。索赔时点超出了A保险公司的保险期限,未能触发保险责任,A保险公司不承担赔偿责任。而B保险公司也不承担赔偿责任,因为医疗过错发生在其保单追溯日之前,同样无法触发保险责任。该医生连续投保了3年,却出现了发生医疗风险而无处可索赔的状况。

  2.期内索赔制存在缺陷

  期内索赔制保单终止后便无法触发保险责任,那么一旦中断投保,如中途退保或者保险期满后不再续保等,以前发生的医疗过错就无法导致今后的索赔,只能由医方自己承担,要不然就是继续投保下去,因此,是否继续投保面临两难。另外,对于即将退休或者准备终止诊疗业务的医生而言,期内索赔制也会令他们头疼不已,一方面,自己将不具备投保资格,另一方面,医疗风险并不会因为自己的退休或者终止诊疗业务而完全分散,今后仍会面临执业期间医疗过错的索赔,只好由自己来承担。

  三、完善我国医疗责任保险责任触发机制的建议

  (一)完善追溯期条款

  一是适当延长追溯期。可借鉴美国的做法,美国的一些保险公司提供追溯日比保单生效日早5年或无限追溯期的保单,为被保险人以前的医疗

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